[서식 1] 제주특별자치도  재난긴급생활지원금 신청서(안)

제주특별자치도 재난긴급생활지원금 신청서

신청인

(세대주

또는

세대원만

신청 가능)

성  명

주민등록번호

세대주와의 관계

주  소

휴대번호

가족사항

(주민등록표 기준)

세대주

성  명

생년월일

건강보험료상

직장 , 지역가입자, 피부양자

본인

직장 □ 지역 □ 피부양자 □

처

직장 □ 지역 □ 피부양자 □

자

직장 □ 지역 □ 피부양자 □

자

직장 □ 지역 □ 피부양자 □

동거인

직장 □ 지역 □ 피부양자 □

제외대상 기관 등(하단 참고) 에 종사하는 비정규직 근로자는 반드시  재직증명서 첨부

신청사유

코로나19로 인한 생계 위기

지원

제외대상

여부

◦ 중위소득 100%초과가구

예 □   아니오 □

◦ 기초생활보장급여수급가구

예 □   아니오 □

◦ 세대원 중 제외대상자 포함 여부

예 □   아니오 □

공무원(국가·지방)□  공공기관)□  교직원□  출자·출연기관□ 금융기관□

제외대상 기관 : 국가·지방행정기관, 각급 학교(사립 포함), 공공기관 운영법에 따른                   공기업·준정부 기관·기타공공기관,  지자체 출자·출연기관, 은행법 등                    관련 법률에 따른 금융기관종사자등이 포함된 세대

세대원중에 위 사항 중 하나 이상에 해당되는 사람이 있는 경우,

재난긴급생활금 지원내역에 대하여 지원중지 및 환수조치가 이루어질 수 있습니다.

동의 □

지급방식

(현금)

계좌번호( 00000 은행 /          ) * 세대주  계좌번호만 기재

지원중지 및 환수조치

확인

본인 및 전 가구원은 제주도 재난긴급생활지원금을 신청함에 있어 신청내용 및 증빙자료 일체가 사실임을 확인하였으며, 차후 전산조회 상 신청 내용과 다름이 판명될 때에는 지원중지 및 환수 등의 조치가 있더라도 이의를 제기하지 않겠습니다.

동의 □

위와 같이 제주특별자치도 재난긴급생활지원금을 신청합니다.

년      월      일

신청인(대리신청인) 성명 :                       (서명 또는 인)

세대주와의 관계 :                   (대리 신청의 경우)

제주특별자치도지사 귀하

※ 사회보장기본법 제37조 및 사회보장기본법 시행령 제19조에 의거하여 주민등록번호 및 외국인등록번호 작성 요청

(사회보장정보시스템 및 건강보험공단 제공 자료등을 통한 소득 조회 목적)