[서식] 제주특별자치도 재난긴급생활지원금 신청에 따른 개인정보 수집·이용 동의서

제주특별자치도 재난긴급생활지원금 지급과 소득조회 처리를 위하여 아래와 같이 개인정보를 수집‧이용 하고자 합니다.

□ 개인정보 수집‧이용 내역

수집‧이용 항목	수집․이용 목적	보유기간
○신청인 정보 : 성명, 주민등록번호, 세대주와의관계, 연락처, 주소, ○세대주 정보 : 주민등록번호, 성명, 연락처, 계좌번호 ○세대원 정보 : 세대주와의관계, 성명, 생년월일, 직장명, 고용형태	제주특별자치도 재난긴급생활지원금 신청에 따른 소득조회 및 신청처리	해당서비스 제공기간 및 서비스 종료일로부터 5년

※ 사회보장기본법 제37조 및 동법 시행령 제19조에 따라 주민등록번호 수집(사회보장정보시스템을 통한 소득 조회 목적)

※ 위의 개인정보 수집‧이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할 경우 신청 처리가 제한됩니다.

☞ 위와 같이 개인정보를 수집·이용하는데 동의하십니까? (예 □ㅁ 아니오 □ )

□ 고유식별정보 수집‧이용 내역

항목	수집목적	보유기간
주민등록번호	제주특별자치도 재난긴급생활지원금 신청에 따른 소득조회 및 신청처리	해당서비스 제공기간 및 서비스 종료일로부터 5년

※ 사회보장기본법 제37조 및 동법 시행령 제19조에 따라 주민등록번호 수집(사회보장정보시스템을 통한 소득 조회 목적)

※ 위의 개인정보 수집‧이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할 경우 신청 처리가 제한됩니다.

☞ 위와 같이 개인정보를 수집·이용하는데 동의하십니까? (예 □   아니오 □ )

☞ 위와 같이 개인정보를 수집·이용·제공하는데 동의하십니까? (예 □ 아니오 □ / 가구원 전체 서명)

구 분	세대주	가구원 1	가구원 2	가구원 3	가구원 4	가구원 5
성 명
서 명
구 분	가구원 6	가구원 7	가구원 8	가구원 9	가구원 10
성 명
서 명

※ 세대주 (세대원)의 성명 입력으로 동의서에 서명된 것으로 간주합니다. (주민등록등본상 세대원)

※ 미성년자인 경우 친권자 등 보호자의 자필 한글 정자 서명으로 대신합니다.

년    월    일

본인    성명               (서명 또는 인)

제주특별자치도지사 귀중