<제1호 서식> 휴폐업자 재난긴급생활지원금 지원 신청서

접수번호	*접수자기재

(휴·폐업자) 제주형 4차 재난긴급생활지원금 지원 신청서

구분	신청유형		휴·폐업 소상공인
			□ 휴업자			□ 폐업자
신청인정보	업 체 명				대표자명
	사업자등록번호 (법인등록번호)				주민등록번호
	사업개시일 (사업자등록증 상)		년 월 일		휴대폰번호 (전화번호)
	사업장 주소
	업태				종 목
입금계좌			은행명 : ( ) 예금주명 : ( ) 계좌번호 :
소상공인 여부확인 (매출증빙)			① 간이과세자 □
			② 2020년이전 창업□	`19년 또는 `20년 총 매출액 : 천원
			③ 2020년 창업 □	‘20년 총 매출액 : 천원
본인은 위와 같이 『제주형 4차 재난긴급생활지원금』을 신청합니다. 위 내용 및 첨부서류 일체가 사실이며, 허위일 경우 지원금이 취소·환급 될 수 있음을 확인합니다. 2021년 월 일 신청자 : (인, 서명) 제주특별자치도지사 귀하
제출 서류 * 신분증 지참
필 수		1. 관련 확인 및 동의서(제2호 서식) 2. 휴·폐업사실증명원 3. 통장사본 4. 유형별 ①19년 또는 20년 부가가치세표준증명 · 면세사업자수입금액증명 · 표준제무제표증명원 택 1 ② 카드매출내역 + 현금영수증매출내역 + 세금계산서
해당자		1. 공동대표인 경우: 통합 위임장(제3호 서식) 2. 대리 신청(가족만가능) : 통합 위임장(제3호 서식), 가족관계증명서, 위수임자 신분증 등

<제2호 서식> 소상공인 재난긴급생활지원금 관련 확인 및 동의서

(휴·폐업자) 제주형 4차 재난긴급생활지원금 관련 확인 및 동의서

□ 개인정보 등 수집·이용 동의

｢제주형 4차 재난긴급생활지원금｣ 신청과 관련하여 아래와 같이 귀하의 개인정보 및 고유식별정보를 수집·이용하기 위하여 「개인정보보호법」 제15조의 규정에 따라 동의를 구합니다

1. 개인정보의 수집･이용에 관한 사항

수집 및 이용 목적	수 집 항 목	보유 및 이용기간
제주형 4차 재난긴급생활지원금 관련업무	o 본인 : 성명, 전화번호, 주민등록번호, 주소, 전자우편주소, 사업자등록번호, 법인번호, 업체명, 통장계좌번호, 통장사본 등 o 대리인 : 성명, 전화번호, 생년월일, 주소, 위임자와의관계	해당 정보제공 동의일로부터 5년

☞ 위 내용을 확인하고 동의합니까? (□ 동의  □ 미동의)

2. 고유식별정보 동의

수집 및 이용 목적	수 집 항 목	보유 및 이용기간
제주형 4차 재난긴급생활지원금 관련업무	o 본인 : 주민등록번호, 외국인등록번호	해당 정보제공 동의일로부터 5년

※ 기타 고지 : 개인정보 제공자가 동의한 내용 외에 다른 목적으로 활용하지 않으며,

제공된 개인정보의 이용을 거부하고자 할 때에는 개인정보 관리책임자를 통해 열람,

정정, 삭제를 요구할 수 있습니다.

☞ 위 내용을 확인하고 동의합니까? (□ 동의  □ 미동의)

□ 부정수급·버팀목자금 중복수혜 금지

- 아래 확약인은 제주형 4차 재난긴급생활지원금 지원과 관련하여 지원 신청 시 거짓이나 그 밖의 부정한 방법으로 지원금을 지급받지 않겠음을 확약합니다.

아래 확약인은 정부3차 지원금(긴급고용안정지원금, 버팀목자금) 및 제주형 4차 재난긴급생활지원금(관광업체 등)을 지원받지 않았음을 확약합니다.

- 아래 확약인이 제주형 4차 재난긴급생활지원금 지원과 관련하여 신청 당시 제출한 모든 신청내용, 증빙서류, 유사사업 참여 등 지원요건 관련 내용에 거짓이 있을 경우 지원금 환수 및 「보조금법, 공공재정 부정청구 금지 및 부정이익 환수 등에 관한 법률」에 의거 아래 표와 같이 제재부가금을 추가로 부과받을 수 있음을 확인합니다.

- 만약, 거짓이나 그 밖의 부정한 방법으로 지원금을 지급받는 등 부정수급 행위가 확인된 경우 지원금 환수 및「보조금법, 공공재정 부정청구 금지 및 부정이익 환수 등에 관한 법률」에 의거 아래 표와 같이 제재부가금을 추가로 부과받을 수 있음을 확인합니다.

☞ 위 내용을 확인하고 동의합니까? (□ 동의  □ 미동의)

상기 본인은 위 내용에 동의를 거부할 권리가 있습니다.

그러나 동의를 거부할 경우, 제주형 4차 재난긴급생활지원금의 신청 및 지원이 불가합니다.

상기 본인은 위의 사항을 확인하며 동의합니다.

2021년      월      일

동의 및 확인자             (인, 서명)

제주특별자치도지사 귀하

<제3호 서식> 통합 위임장(해당 시)

통합 위임장  ※ 위임자가 다수일 경우, 각 위임자마다 작성

1. 위임하는자(위임자) 정보

성명(대표자)

업체명(법인명)

주민등록번호

(법인등록번호)

주      소

사업자등록번호

휴대폰번호(전화번호)

위임 사유

* 해당하는 사유에 “√" 표시

𐨄 공동대표(법인 포함)         𐨄 미성년자

𐨄 가족 명의 계좌 수령(본인 계좌 수령 불가 시)

𐨄 가족 대리 신청 등(사유 :                                      )

2. 위임받는자(수임자) 정보

성       명

위임자와의 관계

주민등록번호

휴대폰 번호

(전화번호)

-     -

주        소

3. 위임내용

‘제주형 4차 재난긴급생활지원금’을 진행함에 있어, 해당자금 신청과 수령에 관한 모든 권한을 위임받는 자에게 위임할 것을 동의합니다.

2021년       월       일

위임하는자(위임자) :                 (인, 서명)

□ 개인정보이용 수집·이용에 동의합니다.

수집 및 이용 목적	수 집 항 목	보유 및 이용기간
제주형 4차 재난 긴급생활지원금 지원관련 업무	o 본 인 : 성명, 연락처, 주민등록번호, 주소, 사업자등록번호, 법인번호, 업체명, 통장계좌번호, 통장사본 등 o 대리인 : 성명, 연락처, 주민등록번호, 주소, 위임자와의관계	해당 정보제공 동의일로부터 5년

2021년       월       일

위임받는자(수임자) :                 (인, 서명)

※ 이해 당사자(공동대표자, 미성년자, 가족명의계좌 수령자 등)간 발생 가능한 모든 분쟁은 자체적으로 해결해야 하며, 자체 해결하지 못한 경우라도 이의제기를 할 수 없음

제주특별자치도지사 귀하

<제4호 서식> 이의 신청서(해당 시)

제주형 4차 재난긴급생활지원금(휴·폐업자) 이의 신청서

신청인

성 명

휴대폰번호

업체명

사업자등록번호

사업장주소

안내받은 날짜

2021.      .       .

이의 신청 취지 및 사유
구비 서류	이의신청 사유에 대한 입증 서류
처리기간 안 내	부지급 안내를 받은 14일 이내에 이의신청을 할 수 있습니다.

상기 본인은 “제주형 4차 재난긴급생활지원금” 지급불가 사유에 대하여 아래와 같이 이의를 신청하오니 처리하여 주시기 바랍니다.

2021년     월     일

신청자 :                 (인, 서명)

제주특별자치도지사 귀하

<제5호 서식>

제주형 4차 재난긴급생활지원금(휴·폐업자) 이의신청 결과 통보서
신 청 인	성 명
	생년월일
	주 소
	휴대전화
이의신청 연월일		2021. . .
이의신청 내용에 대한 판단 결과
귀하가 제기하신 이의신청 내용에 대하여 심사한 결과 위와 같이 판단되었음을 알려드립니다. 2021년 월 일 제주특별자치도지사 (관인생략)

<제6호 서식> 이의 신청서(해당 시)

제주형 4차 재난긴급생활지원금(휴·폐업자) 타인명의 계좌 이용 신청서
신청인	①성명			②주민등록번호		-
	③주소
	④휴대전화(없을 경우 연락 가능한 번호)
지 급 희 망 계 좌	은 행 명
	희망계좌
	희망계좌(명의인)		성 명
			주민등록번호
			연락처
			본인과의 관계
	타인명의 계좌 이용사유		.압류계좌, 계좌개설 불가 등 사유에 한함
신청서 제출에 따른 『제주형 4차 재난긴급생활지원금(휴·폐업자)』 및 이와 관련한 계좌 명의인과의 분쟁이 발생할 경우, 모든 책임은 신청인 본인의 책임으로 할 것을 확약하오니, 본인의 제주형 4차 재난긴급생활지원금(휴·폐업자)을 상기 ( ) 명의 계좌로 지급해 주시기 바랍니다. 별첨: 『제주형 4차 재난긴급생활지원금(휴·폐업자)』 본인계좌 이용 동의･확약서 2021년 월 일 신청인 (서명 또는 인) 제주특별자치도지사 귀하

<제7호 서식>

제주형 4차 재난긴급생활지원금(휴·폐업자) 본인계좌 이용 동의･확약서

1. 『제주형 4차 재난긴급생활지원금(휴·폐업자)』의 신청인 (          )가  『제주형 4차 재난긴급생활지원금(휴·폐업자)』을 지급받기 위하여 본인의 아래 계좌를 이용하는 것에 대하여 ‘동의’합니다.

○ 계좌번호 :

○ 은 행 명 :

○ 예 금 주 :

○ 실명확인을 위한 주민등록번호 :

2. (          )에게 지급될 『제주형 4차 재난긴급생활지원금(휴·폐업자)』이 본인계좌에 입금된 경우에는 즉시 입금액 전액을 인출하여

(          )에게 전해 줄 것을 ‘확약’합니다.

2021년     월      일

동의 및 확약인                   (서명 또는 인)

제주특별자치도지사 귀하

붙임1		소상공인 기준

□ 소상공인 보호 및 지원에 관한 법률(제2조)

업종		소기업 (매출액)	소상공인 (상시근로자)
제조업	의복, 의복액세서리 및 모피제품 제조업	120억원 이하	10명 미만
	가죽, 가방 및 신발 제조업	120억원 이하
	펄프, 종이 및 종이제품 제조업	80억원 이하
	1차 금속 제조업	120억원 이하
	전기장비 제조업	120억원 이하
	가구 제조업	120억원 이하
	식료품 제조업	120억원 이하
	담배 제조업	80억원 이하
	섬유제품 제조업(의복제외)	80억원 이하
	목재 및 나무제품 제조업(가구제외)	80억원 이하
	코크스, 연탄 및 석유정제품 제조업	120억원 이하
	화학물질 및 화학제품 제조업(의약품제외)	120억원 이하
	고무제품 및 플라스틱제품 제조업	80억원 이하
	금속가공제품 제조업(기계 및 가구제외)	120억원 이하
	전자부품,컴퓨터,영상,음향 및 통신장비 제조업	120억원 이하
	기타 기계 및 장비 제조업	120억원 이하
	자동차 및 트레일러 제조업	120억원 이하
	기타 운송장비 제조업	80억원 이하
	음료 제조업	120억원 이하
	인쇄 및 기록매체 복제업	80억원 이하
	의료용 물질 및 의약품 제조업	120억원 이하
	비금속 광물제품 제조업	120억원 이하
	의료, 정밀, 광학기기 및 시계 제조업	80억원 이하
	기타 제품 제조업	80억원 이하
전기, 가스, 증기 및 공기조절 공급업		120억원 이하	5명 미만
수도업		120억원 이하	5명 미만
농업, 임업 및 어업		80억원 이하	5명 미만
광업		80억원 이하	10명 미만
건설업		80억원 이하	10명 미만
도매 및 소매업		50억원 이하	5명 미만
운수 및 창고업		80억원 이하	10명 미만
정보통신업		50억원 이하	5명 미만
수도, 하수 및 폐기물처리, 원료재생업(수도업제외)		30억원 이하
전문·과학 및 기술서비스업		30억원 이하
사업시설관리, 사업지원 및 임대서비스업(임대업제외)		30억원 이하
예술, 스포츠 및 여가 관련 서비스업		30억원 이하
보건업 및 사회복지 서비스업		10억원 이하
수리 및 기타 개인서비스업		10억원 이하
금융·보험업		80억원 이하
부동산업		30억원 이하
숙박·음식점업		10억원 이하
교육 서비스업		10억원 이하

※ 자동차용 신품의자 제조업(C30393)은 별도기준(소기업 : 120억원 이하)

붙임2		소상공인 정책자금 융자제외 업종

표준산업분류	업 종
33409 중	도박기계 및 사행성, 불건전 오락기구 제조업
46102 중	담배 중개업
46107 중	예술품, 골동품 및 귀금속 중개업
46209 중	잎담배 도매업
46333	담배 도매업 * 담배대용물(전자담배 등) 포함
46416, 46417 중	모피제품 도매업 * 단, 인조모피제품 도매업 제외
46463 중	도박기계 및 사행성, 불건전 오락기구 도매업
47640 중	도박기계 및 사행성, 불건전 오락기구 소매업
47811 중	약국, 한약방
47859 중	성인용품 판매점
47911, 47912 중	도박기계 및 사행성, 불건전 오락기구, 성인용품 소매업 및 소매 중개업
47993 중	다단계 방문판매
52991 중	통관업(관세사, 관세법인, 통관취급법인등)
56211	일반유흥주점업
56212	무도유흥주점업
58122 중	경마, 경륜, 경정 관련 잡지 발행업
58211, 58212, 58219 중	도박 및 사행성, 불건전 게임 S/W 개발 및 공급업
63999 중	온라인게임 아이템 중개업
64	금융업
65	보험 및 연금업
66	금융 및 보험관련 서비스업
68	부동산업 * 부동산의 임대, 구매, 판매에 관련되는 산업활동으로서, 직접 건설한 주거용 및 비주거용 건물의 임대활동과 토지 및 기타 부동산의 개발·분양, 임대 활동이 포함 * 단, 부동산관리업(6821), 동일장소에서 6개월 이상 사업을 지속하는 부동산 중개 및 대리업(68221)은 신청가능 -부동산관리업:수수료 또는 계약에 의하여 타인의 부동산시설을 유지 및 관리하는 산업활동(주거용·비주거용 부동산관리) -부동산 중개 및 대리업:수수료 또는 계약에 의해 건물, 토지 및 관련 구조물 등을 포함한 모든 형태의 부동산을 구매 또는 판매하는데 관련된 부동산 중개 또는 대리 서비스를 제공하는 산업활동
76390 중	도박기계 및 사행성, 불건전 오락기구 임대업
711, 712	법무, 회계 및 세무 등 기타법무관련 서비스업
731	수의업
73904 중	감정평가업
75330	탐정 및 조사 서비스업 (예: 탐정업, 흥신소 등)
75993	신용조사 및 추심대행업
75999 중	경품용 상품권 발행업, 경품용 상품권 판매업
86	보건업 * 단, 보건업(86) 중 유사의료업(86902)은 신청가능 * 87에 해당하는 ‘보건업 및 사회복지서비스업’은 신청가능 * 안마원(96122)은 서비스업에 해당되어 신청가능(국세청은 보건업)
91113	경주장 및 동물 경기장 운영업
91121	골프장 운영업
9122 중	성인용게임장, 성인오락실, 성인PC방, 전화방
91221 중	성인용 게임장 운영업
91241 중	복권 판매업
91249	기타 사행시설 관리 및 운영업
91291	무도장 운영업 (예: 댄스홀, 콜라텍 등)
9612 중	증기탕 및 안마시술소 * 안마원 규모(300M2 이하)의 안마시술소는 장애인자금 신청가능
96992	점술 및 유사서비스업 (점집, 무당, 심령술집 등)
96999 중	휴게텔, 키스방, 대화방
기타	기타 위 업종을 변경하여 운영되는 도박, 향락 등 불건전 업종, 기타 국민보건, 건전문화에 반하거나 사치, 투기조장 등 우려가 있다고 중소벤처기업부 장관이 지정한 업종