서 식 모 음

I		일반신청 양식
	1	[서식 1] 제주특별자치도 재난긴급생활지원금 신청서
	2	[서식 2] 개인정보 수집·이용 동의서
	3	[서식 3] 위임장
II		이의신청 관련 양식
	1	[서식 4] 이의신청서 *세대주 또는 세대원(동거인 포함)만 신청 가능
	2	[서식 4-1] 이의신청에 따른 개인정보제공동의서
	3	[서식 4-2] 소득신고서 *자영업자 등의 소득급감 지원 목적 이의신청시 추가 제출
III		세대주 입금계좌 관련 양식
	1	[서식5] 세대주 입금계좌 위임장 양식
Ⅳ		재직·경력증명서
	1	[서식 6] 재직·경력증명서

일반신청 양식

[서식 1] 제주특별자치도  재난긴급생활지원금 신청서(안)

제주특별자치도 재난긴급생활지원금 신청서

신청인

(세대주

또는

세대원만

신청 가능)

성  명

주민등록번호

세대주와의 관계

주  소

휴대번호

가족사항

(주민등록표 기준)

세대주

성  명

생년월일

건강보험료상

직장 , 지역가입자, 피부양자

본인

직장 □ 지역 □ 피부양자 □

배우자

직장 □ 지역 □ 피부양자 □

자

직장 □ 지역 □ 피부양자 □

자

직장 □ 지역 □ 피부양자 □

동거인

직장 □ 지역 □ 피부양자 □

· 제외대상 기관 등(하단 참고) 에 종사하는 비정규직 근로자는 반드시  재직증명서 첨부

신청사유

코로나19로 인한 생계 위기

지원

제외대상

여부

◦ 중위소득 100%초과가구

예 □   아니오 □

◦ 기초생활보장급여수급가구

예 □   아니오 □

◦ 세대원 중 제외대상자 포함 여부

예 □   아니오 □

□  공무원(국가·지방)    □ 공공기관 종사자  □  교직원  □  출자·출연기관 종사자

□  금융기관 종사자

제외대상 기관 : 국가·지방행정기관, 각급 학교(사립 포함), 공공기관 운영법에 따른                   공기업·준정부 기관·기타공공기관,  지자체 출자·출연기관, 은행법 등                    관련 법률에 따른 금융기관

세대원중에 위 사항 중 하나 이상에 해당되는 사람이 있는 경우,

재난긴급생활금 지원내역에 대하여 지원중지 및 환수조치가 이루어질 수 있습니다.

동의 □

지급방식

(현금)

계좌번호( 00000 은행 /          ) * 세대주  계좌번호만 기재

지원중지 및 환수조치

확인

본인 및 전 가구원은 제주도 재난긴급생활지원금을 신청함에 있어 신청내용 및 증빙자료 일체가 사실임을 확인하였으며, 차후 전산조회 상 신청 내용과 다름이 판명될 때에는 지원중지 및 환수 등의 조치가 있더라도 이의를 제기하지 않겠습니다.

동의 □

위와 같이 제주특별자치도 재난긴급생활지원금을 신청합니다.

년      월      일

신청인(대리신청인) 성명 :                       (서명 또는 인)

세대주와의 관계 :                   (대리 신청의 경우)

제주특별자치도지사 귀하

※ 사회보장기본법 제37조 및 사회보장기본법 시행령 제19조에 의거하여 주민등록번호 및 외국인등록번호 작성 요청

(사회보장정보시스템 및 건강보험공단 제공 자료등을 통한 소득 조회 목적)

[서식 2] 개인정보 수집·이용 동의서

【제주특별자치도 재난긴급생활지원금 신청에 따른 개인정보 수집·이용 동의서】

제주특별자치도 재난긴급생활지원금 지급과 소득조회 처리를 위하여 아래와 같이 개인정보를 수집‧이용 하고자 합니다.

□ 개인정보 수집‧이용 내역

수집‧이용 항목	수집․이용 목적	보유기간
○신청인 정보 : 성명, 주민등록번호, 세대주와의관계, 주소, 휴대번호, 세대주(계좌번호, 은행) ○가족사항 : 관계, 성명, 생년월일, 직장명, 고용형태	제주특별자치도 재난긴급생활지원금 신청에 따른 소득조회 및 신청처리	해당서비스 제공기간 및 서비스 종료일로부터 5년

※ 위의 개인정보 수집‧이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할 경우 신청 처리가 제한됩니다.

☞ 위와 같이 개인정보를 수집·이용하는데 동의하십니까? (예 □   아니오 □ )

□ 고유식별정보 수집‧이용 내역 고지

사회보장기본법 제37조 및 동법 시행령 제19조에 근거하여 사회보장정보시스템을 통한 소득조회를 위해 정보주체의 동의 없이 개인정보를 수집‧이용합니다.

항목	처리사유	수집 근거
주민등록번호	제주특별자치도 재난긴급생활지원금 신청에 따른 소득조회 및 신청처리	사회보장기본법 제37조 및 동법 시행령 제19조

□ 개인정보 제3자 제공 동의

제공목적	제공항목	제공받는자	이용기간
재난긴급생활지원금 지급	세대주명, 입급은행, 계좌번호, 입금액	금융기관	해당서비스 제공기간 및 서비스 종료일로부터 5년

※ 귀하는 제3자 제공에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할 경우 지원금 지급이 제한됩니다.

☞ 위와 같이 개인정보를 제공하는데 동의하십니까? (예 □   아니오 □ )

□ 행정정보 공동이용 동의사항

공동이용 행정정보	이용 목적	이용기관 명칭
○ 주민등록표 등·초본 ○ 건강보험자격득실확인서 ○ 건강보험자격확인서 ○ 건강·장기요양 보험료 납부확인서(지역가입자) ○ 건강·장기요양 보험료 납부확인서(직장가입자)	재난긴급생활지원금 신청에 따른 소득조회 및 신청처리	제주특별자치도

☞ 「전자정부법」제36조에 따른 행정정보 공동이용을 통해 이용기관의 업무처리담당자가 본인의 구비서류를 확인하는 것에 동의하십니까?                                                                                                                         (예 □   아니오 □ )

구 분	세대주	가구원 1	가구원 2	가구원 3	가구원 4	가구원 5
성 명
서 명
구 분	가구원 6	가구원 7	가구원 8	가구원 9	가구원 10
성 명
서 명

※ 세대주(세대원)의 성명 입력으로 동의서에 서명된 것으로 간주합니다.(주민등록등본상 세대원)

년    월    일

본인    성명               (서명 또는 인)

제주특별자치도지사 귀하

[서식 3] 위임장 양식

위 임 장
위임받는 자	성 명		전화번호
	생년월일		위임인과의 관계
	주소
위임자 (세대주)	성 명		전화번호
	생년월일
	주소
위와 같이 제주특별자치도 재난긴급생활지원금 지원 관련 신청을 위의 자에게 위임합니다. 년 월 일 위임자 (서명 또는 인) 제주특별자치도지사 귀하

이의신청 관련양식

[서식 4] 이의신청서 *세대주 또는 세대원(동거인 포함)만 신청 가능

이 의 신 청 서							처리기간 (10일)
신청인	성 명			주민등록번호			휴대전화번호
	주 소
세대주	성 명				주민등록번호		휴대전화번호
	주 소
지급 방식	현 금		은행명	계좌번호 * 세대주 계좌번호
이의신청 취지 및 사유
제주특별자치도 재난긴급생활지원금 관련 이의신청서를 위와 같이 제출합니다. 년 월 일 세대주와의 관계 신청인 (서명 또는 인) 제주특별자치도지사 귀하
처리기간 안내		이의신청을 받은 보장기관의 장은 이의신청서를 접수한 날로부터 10일 이내에 처리합니다(문자통지).
구비서류		이의신청 증빙서류 1부 주민등록등본 등 신청인 인적사항 확인서류 1부.

[서식 4-1] 이의신청에 따른 개인정보제공동의서

【제주특별자치도 재난긴급생활지원금 이의신청에 따른 개인정보 수집·이용 동의서】

제주특별자치도 재난긴급생활지원금 지급과 소득조회 처리를 위하여 아래와 같이 개인정보를 수집‧이용 하고자 합니다.

□ 개인정보 수집‧이용 내역

수집‧이용 항목	수집․이용 목적	보유기간
○신청인 정보 : 성명, 주민등록번호, 세대주와의관계, 휴대전화번호, 주소, ○세대주 정보 : 주민등록번호, 성명, 휴대전화번호, 은행명, 계좌번호	제주특별자치도 재난긴급생활지원금 이의신청에 따른 소득조회 및 신청처리	해당서비스 제공기간 및 서비스 종료일로부터 5년

※ 위의 개인정보 수집‧이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할 경우 신청 처리가 제한됩니다.

☞ 위와 같이 개인정보를 수집·이용하는데 동의하십니까? (예 □   아니오 □ )

□ 고유식별정보 수집‧이용 내역 고지

사회보장기본법 제37조 및 동법 시행령 제19조에 근거하여 사회보장정보시스템을 통한 소득조회를 위해 정보주체의 동의 없이 개인정보를 수집‧이용합니다.

항목	처리사유	수집 근거
주민등록번호	제주특별자치도 재난긴급생활지원금 신청에 따른 소득조회 및 신청처리	사회보장기본법 제37조 및 동법 시행령 제19조

□ 개인정보 제3자 제공 동의

제공목적	제공항목	제공받는자	이용기간
재난긴급생활지원금 지급	세대주명, 입급은행, 계좌번호, 입금액	금융기관	해당서비스 제공기간 및 서비스 종료일로부터 5년

※ 귀하는 제3자 제공에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할 경우 지원금 지급이 제한됩니다.

☞ 위와 같이 개인정보를 제공하는데 동의하십니까? (예 □   아니오 □ )

□ 행정정보 공동이용 동의사항

공동이용 행정정보	이용 목적	이용기관 명칭
○ 주민등록표 등·초본 ○ 건강보험자격득실확인서 ○ 건강보험자격확인서 ○ 건강·장기요양 보험료 납부확인서(지역가입자) ○ 건강·장기요양 보험료 납부확인서(직장가입자)	재난긴급생활지원금 신청에 따른 소득조회 및 신청처리	제주특별자치도

☞ 「전자정부법」제36조에 따른 행정정보 공동이용을 통해 이용기관의 업무처리담당자가 본인의 구비서류를 확인하는 것에 동의하십니까?   (예 □   아니오 □ )

※ 세대주(세대원)의 성명 입력으로 동의서에 서명된 것으로 간주합니다.(주민등록등본상 세대원)

구 분	세대주	신청인
성 명
서 명

년    월    일

본인    성명               (서명 또는 인)

제주특별자치도지사 귀하

[서식 4-2] 소득신고서  *자영업자 등의 소득급감 지원 목적 이의신청시 추가 제출

소득신고서(자영업자 등 이의신청 시)
신 청 인	성 명	주민등록번호	휴대전화번호
주 소	제주특별자치도
2019년 비교 가능한 월별 소득내역 *’19년 2~4월 또는 ‘19년 4/4분기 등
2020년 2~4월 월별 소득내역
소득금액 변경사유 (상세 기재)
제주특별자치도 재난긴급생활지원금 관련 소득신고서를 위와 같이 제출합니다. 년 월 일 세대주와의 관계 신청인 (서명 또는 인) 제주특별자치도지사 귀하
환수조치 안내	지원기준을 충족하지 않음에도 지원을 받은 경우 및 기타 허위 또는 부정한 방법으로 지원을 받은 경우 환수결정됨을 안내드립니다.
구비서류	1. 소득금액을 확인할 수 있는 증빙서류 1부 2. 신청인의 인적사항을 확인할 수 있는 서류 1부.

세대주 입금계좌 관련 양식

[서식5] 세대주 입금계좌 위임장 양식

위 임 장
위임받는 자	성 명		전화번호
	생년월일		위임인과의 관계
	주소
	계좌번호
위임자 (세대주)	성 명		전화번호
	생년월일
	주소
상기 본인은 현재 압류 등의 사유로 인해 본인 명의의 계좌를 사용 불가한 바, 본인의 명의로 지원되는 제주특별자치도 재난긴급생활지원금이 위의 자의 명의로 된 계좌로 입금될 수 있도록 위임하고자 합니다. 년 월 일 위임자 (서명 또는 인) 제주특별자치도지사 귀하

재직·경력증명서

[서식 6] 재직·경력증명서

[별지 제6호서식] <개정 2020.3.11.>

재직 ․ 경력증명서

인 적 사 항	①성 명	한 글		②생년월일
		한 자
	③주 소
재직․경력사항	④소 속
	⑤직 명	예)클린하우스 관리 기간제..
	⑥재직기간	년 월 일 (최초임용일 : )
⑦용 도

위와 같이 재직․경력을 증명합니다.

년      월      일

소 속 기 관 장  (직인)